Avaliação do lactato em pacientes críticos
Descubra como a avaliação do lactato é importante em pacientes críticos. Leia agora e saiba como utilizar essa ferramenta na sua avaliação.
O que você precisa saber sobre Gasometria Arterial na UTI e Emergência
Descubra como interpretar e analisar os resultados de Gasometria Arterial em nossa aula grátis e domine a em Fisioterapia em UTI e Emergência.
Intubação orotraqueal: Tudo o que o fisioterapeuta precisa
Um passo a passo para ensinando tudo o que o fisioterapeuta precisa para perder o medo da intubação orotraqueal.
Você pode estar usando o oxigênio da maneira errada!
O oxigênio é conhecido como o gás da vida. Mas será que quanto mais melhor? A resposta é NÃO! Tudo que é demais sobra, e tudo que sobra vai para o lixo. Em relação ao oxigênio, além de sobrar, ainda causa uma série de danos. Se você está usando para todo e qualquer paciente que chega no seu serviço, você está fazendo muito mal a ele.
Mas, então, porque quase todo mundo que está no CTI ou na emergência acaba ganhando alguma forma de suplementação de oxigênio? Hábito! Sabe daqueles que a gente não questiona por que faz? Então! Ao colocar o oxigênio, seja na forma de cateter ou máscara, há a sensação de que o paciente irá respirar melhor e ficar mais confortável! Só tenho uma coisa a dizer: oxigênio não é chupeta! Não acalma, não organiza e não traz para o centro!
Oxigênio é um recurso valioso, mas deve ser usado se, e somente se, o paciente possuir sinais de hipoxemia. O principal deles, facilmente percebido, é a saturação periférica de oxigênio (SpO2). Isso mesmo, aquela que você mede com o oxímetro. Rápido, fácil, indolor e vai te mostrar se as hemácias estão totalmente carregadas de oxigênio ou não. Lembrando: é a hemoglobina, proteína localizada na hemácia, a principal responsável por transportar oxigênio para o tecido.
Todas as recomendações atuais nos informam que devemos assegurar uma SpO2 entre 92-96% e ainda considerar que pacientes hipoxêmicos crônicos, como os aqueles com DPOC, podem ter uma SpO2 de base mais baixa e, nesse caso, sem necessidade de suplementação.
Então, vem comigo. Adianta dar mais oxigênio se as hemácias estiverem completamente carregadas? Não! Se a SpO2 estiver dentro desse alvo que falamos acima, não precisamos suplementar oxigênio. Para atingir uma SpO2 em torno de 89%, precisamos garantir uma quantidade de oxigênio dissolvido no plasma acima de 60 mmHg. Com 104 mmHg temos uma SpO2 98%. Esse oxigênio dissolvido no sangue, chamamos de PaO2, que é medida da gasometria arterial.
Porém, o que realmente incomoda nessa questão da suplementação de oxigênio é que o nosso corpo tem estratégias para lidar com a hipóxia como, por exemplo, o aumento do débito cardíaco, aumento da extração de oxigênio, aumento da ventilação, dentre outros. Porém, você sabia que nosso corpo não sabe lidar com a hiperóxia (aumento da quantidade de oxigênio além do fisiológico). E daí? Se liga em algum das consequências da hiperóxia:
- Destruição dos pneumócitos I
- Aumento do edema inflamatório
- Atelectasia de absorção
- Lesão endotelial
- Diminuição da capacidade vital
- Diminuição da complacência
- Diminuição da difusão
- Formação de fibrose
Só essa listinha de prejuízos acima, já é uma excelente razão para você evitar a todo custo causar hiperóxia no seu paciente. Além disso, nem toda hipoxemia é resolvida com suplementação de oxigênio, mas isso é papo para um outro dia!
Se liga nesse artigo que é uma referência sobre o assunto!
SCHJØRRING, Olav L. et al. Lower or higher oxygenation targets for acute hypoxemic respiratory failure. New England Journal of Medicine, v. 384, n. 14, p. 1301-1311, 2021. Acesse pelo link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2032510
LANÇAMENTO HUB COVID-19
Em um momento de tantas dúvidas e incertezas, nós, profissionais da saúde, somos bombardeados com tantas perguntas e informações sobre o coronavírus, que fica bem difícil fazer um filtro e organizar o que chega. São inúmeros guidelines, artigos, portarias, fluxos, que fica até difícil saber qual a versão atual de cada documento.
Para ajudar nesse processo, a equipe técnica da FisioCTI, montou um hub, que será atualizado periódicamente, concentrando os principais assuntos sobre a COVID-19 . Essa estratégia visa disponibilizar para os profissionais, sempre que necessário, a maior quantidade de informações possíveis, classificadas e atualizadas sobre a SARS COV 2 e suas repercussões.
O acesso é gratuito e será liberado pelo link de cadastro para também gerarmos um banco de dados de profissionais que estão buscando atualização sobre a COVID-19. Para um acesso mais ágil, dê preferência a um email do gmail.
Podem divulgar a vontade! Aceitamos sugestões para desenvolver o acesso com a melhor qualidade possível.
Traumatismo Cranioencefálico
O traumatismo cranio encefálico (TCE) é definido como qualquer lesão do crânio e do encéfalo. Ela pode ser por causas Primárias (eventos mecânicos, como forças de aceleração, desaceleração, rotacionais, penetrantes e contusas que ocorrem no momento do impacto) ou Secundárias (podem ocorrer do momento do evento inicial até minutos, horas e até dias depois da lesão primária).
O Exame Físico envolve basicamente o ATLS, porém devemos sempre ficar atentos ao:
– Reflexo Pupilar
– Piramidalismo
– Evidência de fratura de base de crânio (Sinal do Guaxinim e Sinal de Battle)
– Rino/Otorréia de líquor
– Otorragia
CLASSIFICAÇÃO
O máximo da pontuação é 15 pontos e o mínimo é 3.
TCE Leve – 13 a 15
TCE Moderado – 9 a 12
TCE Grave – 3 a 8
Se liga no Bizu (1): Não se aplica a Escala de Coma de Glasgow para pacientes sedados. Mais informações no nosso post Glasgow x Ramsay x RASS
Se liga no Bizu (2): Episódio de Hipotensão dobra a gravidade
TIPOS
Fraturas da Base do crânio – é uma fratura linear que se estende à fossa craniana anterior, média ou posterior da base do crânio. É difícil de visualizar em TC e Rx Simples, sendo o diagnóstico clínico! É caracterizada por equimose periorbitária bilateral (Sinal do Guaxinim), rinorréia, equimose sobre o processo mastóide atrás da orelha (Sinal de Battle) e otorréia.
Hematoma Subdural – hematoma intracraniano traumático mais comum e se origina de sangramento venoso causado por laceração de veias-ponte no espaço subdural entre a dura e adacnóide.
Hematoma Epidural – causado por sangramento arterial no espaço epidural entre o crânio e a duramáter, associa-se à fraturas do osso temporal, causando laceração da artéria meníngea média. O sangue arterial rapidamente se acumula, e os pacientes podem deteriorar rapidamente (é o “conversar e morrer”). Não causada por lesões venosas.
Hematoma Intracerebral – as hemorragias intraparenquimatosas são incomuns em trauma craniano não penetrante. Contusões cerebrais que estejam aumentando de volume podem coalescer e formar francos coágulos intraparenqiuimatosos que necessitam de cirurgia.
Síndrome da herniação – desvio do tecido cerebral para a área anormal e é secundária a diferenciais de PIC. A herniação uncal é quando temos o unco do lobo temporal herniando entre o tronco cerebral e a borda tentorial. Haverá redução da consciência por compressão da formação reticular no TE, pupila ipsolateral dilatada por compressao do III par de nervos cranianos e hemiplegia contralateral por compressão direta do pedúnculo cerebral.
DIAGNÓSTICO
a) Indicação de TC:
– Glasgow < 15
– Paciente alcoolizado ou drogado
– Perda objetiva da consciência
– Evolui com mudanças do Glasgow, cefaléia progressiva e/ou vômitos inexplicáveis
– Cefaléia refratária ou de difícil controle
– Vômito em jato ( não precedido de náuseas)
– Se houverem critérios de gravidade para o acidente
– Se houver fratura de crânio no Rx simples
– Se houver otorragia, oto e/ou rinoliquorréia
– Apresentar um déficit neurológico central, crise convulsiva, sinal de Battle e/ou do Guaxinim
b) RNM
– Déficit neurológico e se a TC for inocente
TRATAMENTO
– Vias aéreas/respiração – manter via aérea aberta, desobstruindo-a e garantindo oxigenação.
– Circulação – controlar hemorragias externas, manter volemia do paciente. Se houver choque hipovolêmico fazer reposição intra-venosa agressiva de volume.
– Controle da PIC
– Sedação
– Controle da glicemia e temperatura
– Hiperventilação
– Craniotomia Descompressiva (para evitar herniação)
Manobras de recrutamento para síndrome de angústia respiratória aguda: panorama em 2016
RESENHA CRÍTICA- Artigo de Origem: Silva PL, Pelosi P, Rocco PRM. Manobras de recrutamento para síndrome de angústia respiratória aguda: panorama em 2016. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(2):104-106
http://www.rbti.org.br/artigo/detalhes/0103507X-28-2-3
As manobras de recrutamento alveolares (MRA) talvez sejam um dos temas mais controversos no estudo da SDRA.
Há diversos estudos sobre sua eficácia, evidenciando benefícios para a oxigenação e mecânica pulmonar pela abertura de áreas, até então colabadas ou pouco aeradas. Por outro lado, existem estudos que associam essas manobras ao aumento do dano celular e da permeabilidade alvéolo-capilar. Levando em consideração que a SDRA, por sua própria fisiopatologia, já apresenta demasiado dano celular e um grande extravasamento de liquido para o interstício, muitos são aqueles que não enxergam as manobras de recrutamento com tanto otimismo.
A fim de minimizar esses pontos negativos, foram realizados estudos onde esse recrutamento era realizado de forma gradual, que promoveria melhor distribuição do ar, tornado o pulmão mais homogêneo. Não custa lembrar que um dos grandes problemas da SDRA é um pulmão que possui áreas completamente heterogêneas.
Estudos multicêntricos compararam o uso da ventilação protetora em relação ao Open Lung (MRA + titulação da Peep ideal) e, apesar de terem notado melhora na oxigenação e na driving pressure, não foi notada diferença em relação a mortalidade aos 60 dias ou em relação a dias fora da Ventilação Mecânica.
Vale ressaltar que ultimamente muito tem se discutido sobre a Driving Pressure (Pressão de Platô – Peep), sendo esse o principal parâmetro relacionado a mortalidade, já que valores acima de 15 cmH2O, mostraram-se relacionados a maiores taxas de mortalidade. Logo, as MRA entram no contexto, pois se tornamos patentes alvéolos que antes não estavam abertos, com a mesma pressão positiva sendo inserida no sistema, teremos uma driving pressure menor. Exatamente por isso, deve-se encarar o recrutamento alveolar como uma forma de reduzir a Driving Pressure à níveis mais baixos e, portanto, mais seguros para o paciente.
Apesar desses benefícios associados às MR, já entende-se que os mesmo estão diretamente relacionados a Driving Pressure, o que ainda não estão claro é qual é a manobra mais efetiva e com menores riscos.
Ou seja, ainda não há consenso entre os pesquisadores e, por isso, os estudos devem continuar.
Mobilização Precoce na UTI em pacientes em Ventilação Mecânica
RESENHA CRÍTICA – TAITO, Shunsuke et al. Early mobilization of mechanically ventilated patients in the intensive care unit. Journal of Intensive Care, v. 4, 2016.
CONTEXTUALIZAÇÃO
Já é sabido o quando a mobilização precoce beneficia os pacientes internados em UTI. Nesse artigo, Taito et al, no entanto, questionam alguns conceitos, dentre eles o que se considera como “precoce” em relação a mobilização. Além disso, o artigo faz uma análise sobre os protocolos, critérios de inclusão (ou exclusão), eficácia e segurança da mobilização precoce em pacientes ventilados mecanicamente.
A FAUTI (Fraqueza Adquirida na UTI) é um conceito não mais questionado, que mostra-se presente em pelo menos 25% pacientes que precisam de mais de 7 dias de ventilação mecânica. Essa fraqueza mantem-se após a alta hospitalar, podendo chegar a 3% no momento da alta e 11% em 2 anos após a alta hospitalar para cada dia que o paciente permaneceu em ventilação mecânica.
Além disso, estudos com pacientes com SDRA demonstram que a diminuição da mortalidade revelou outra questão de grande importância. Após a alta hospitalar, foi relatada queda no prognóstico funcional e na qualidade de vida dessas pessoas, inclusive com dificuldade de reinserção no mercado de trabalho, mesmo 1 ano após a saída do hospital.
EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Um estudo de grande importância publicado em 2009 por Schweickert et al, estudou um n de 104 pacientes sob ventilação mecânica, dividindo-os em 2 grupos. O primeiro grupo recebeu cuidados da fisioterapia e da terapia ocupacional precocemente (em média 1,5 dias após início da VM). O segundo grupo recebeu os cuidados habituais, tendo iniciado a mobilização, em média 7,4 dias após o início da VM. Os resultados avaliaram o status de independência funcional na alta hospitalar e mostraram que grupo que iniciou a mobilização precoce, 59% do pacientes mostraram resultados positivos, em comparação com 35% do grupo convencional, além disso, o primeiro grupo ainda demonstrou períodos mais curtos de Delirium e menor tempo de VM.
Outro estudo, também de 2009, publicado pela Critical Care por Burtin et al, demonstrou os efeitos da mobilização em pacientes em VM. Nesse estudo 90 pacientes foram classificados em dois grupos, em um deles, realizavam além do tratamento padrão, 20 minutos de cicloergômetro durante 5 dias na semana. O outro grupo era submetido apenas ao tratamento padrão. Na alta hospitalar foi realizado o teste de caminhada de 6 minutos e no grupo que realizou o treinamento com cicloergometro, a distância percorrida pelo paciente foi significativamente maior. Foi constatada também maior força no quadríceps femural.
No entanto, nem todos os estudos corroboram a eficácia da mobilização na UTI.
Dois estudos randomizados com mais de 100 pacientes em VM, sendo um de 2013 (Denehy et al) e outro de 2016 (Moss et al) mostraram benefícios insignificantes nos pacientes submetidos a mobilização. Outro estudo de 2016, de Morris et al analisou 300 pacientes com insuficiência respiratória e submetidos a VM realizando mobilização passiva, exercícios progressivos de resistência e mensurou duração do tempo de VM, tempo de internação na UTI e alta hospitalar e função a longo prazo, comparando com os cuidados habituais, também não relatando diferenças significativas.
Porém, vale ressaltar, que essa diferença pode existir devido a o quão cedo começou a mobilização e a intensidade desses exercícios.
Em 2010, Vasilevskis et al, propôs o protocolo ABCDE:
A – Awake – Acordar
B – Breath – Teste de Respiração Espontânea
C – Coordenação do “acordar e respirar”
D – Delirium – Manejo e monitoração
E – Exercício – Mobilização Precoce
A implantação desse protocolo reduz o tempo de VM, diminui a incidência de Delirium e aumenta a taxa de mobilização ambulatorial precoce.
EFEITOS ADVERSOS
Em relação aos efeitos adversos, a mobilização precoce é considerada uma prática segura pela maioria dos estudos que demonstrou menos de 5% desses efeitos.
PROTOCOLOS E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO
Um fator complicador na análise dos estudos é que os critérios de inclusão/exclusão não são padronizados e não há protocolos aplicados.
Isso nos mostra que não há ainda um determinação da frequência, da intensidade, e da forma de realização de como a mobilização seja mais eficaz.
SITUAÇÃO ATUAL E NOVOS ESTUDOS
Embora seja um recurso comprovadamente seguro, pesquisas em vários locais indicam que a mobilização precoce não é comumente realizada. Quando realizada, a mobilização precoce em pacientes sob ventilação mecânica em sua grande maioria avança apenas até a realização de exercícios sentados, não passando para exercícios em pé e deambulação.
Uma exceção são as UTI’s japonesas, onde 40% dos pacientes realizam exercícios em pé.
IMPEDIMENTOS
Um estudo de 2016, publicado na ATS por Dubb et al, identificou 28 obstáculos a realização da mobilização precoce, desses, apenas 14 eram relacionados aos pacientes. O estudo ofertou ainda mais de 70 soluções ou estratégias para contornar essas barreiras.
Como sabemos, no entanto, a conscientização e colaboração de todos os membros da equipe multiprofissional é essencial para que a mobilização seja realizada de maneira adequada e o mais precocemente possível.
REFERÊNCIAS:
Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:1874–1882.
Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009;37:2499–2505.
Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, Hawthorne G, et al. Exercise rehabilitation for patients with critical illness: a randomized controlled trial with 12 months of follow-up. Crit Care. 2013;17:R156.
Moss M, Nordon-Craft A, Malone D, Van Pelt D, Frankel SK, Warner ML, et al. A randomized trial of an intensive physical therapy program for acute respiratory failure patients. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:1101–1110.
Morris PE, Berry MJ, Files DC, Thompson JC, Hauser J, Flores L, et al. Standardized rehabilitation and hospital length of stay among patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315:2694–2702.
Vasilevskis EE, Ely EW, Speroff T, Pun BT, Boehm L, Dittus RS. Reducing iatrogenic risks: ICU-acquired delirium and weakness—crossing the quality chasm. Chest. 2010;138:1224–1233.
Dubb R, Nydahl P, Hermes C, Schwabbauer N, Toonstra A, Parker AM, et al. Barriers and strategies for early mobilization of patients in intensive care units. Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724–730. doi: 10.1513/AnnalsATS.201509-586CME.
Avaliação do transporte neonatal
Resenha Crítica: REFERÊNCIA: Romanzeira JC, Sarinho SW. Quality Assessment of Neonatal Transport performed by the Mobile Emergency Medical Services (Samu). J Pediatr (Rio J). 2015;91:380-5.
O objetivo do estudo avaliar a qualidade do transporte realizado pelo SAMU, usando como instrumento de avaliação o Trips (Transport Risk Index of Phisiologic Stabilit), avaliando as seguintes variáveis: Características dos recém-nascidos, intercorrências de aspecto médico e mecânico (das máquinas e da ambulância) e a estabilidade, antes e depois do transporte.
O estudo baseou-se na observação do antes e depois de 33 recém-nascidos, sendo 57,6% do sexo masculino, 63,6% nascidos a termo, 39,4% com peso ao nascer abaixo de 2.500g e tendo como causa para solicitação a insuficiência respiratória em 42,4% dos casos. A duração média do transporte foi de 58 minutos.
Apesar de desde 1990 já haverem estudos demonstrando a importância da transferência neonatal sobre desfechos importantes como mortalidade e morbidade perinatal, ainda há uma escassez de estudos sobre o assunto.
Em 2011, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), publicou um manual e um curso voltado para o transporte neonatal, no qual, dentre outros fatores, constava a estabilização do recém-nascido como um dos pontos relacionados a segurança do transporte. Além disso, conceitua-se como objetivo do transporte a manutenção ou, até mesmo, melhoria das condições gerais quando o paciente adentrar a unidade de destino.
Marba , Guinsburg, Almeida, Nader, Vieira, Ramos, et al. Transporte de
recém-nascido de alto risco: diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pediatria 2011.
É importante notar que, tanto fatores independentes ao transporte (status de gravidade pré-transporte, idade gestacional, peso e uso de drogas vasoativas) como fatores diretamente relacionados (vibrações, barulho excessivo e diferença de temperatura, distância e tempo de duração do transporte e condições da rodovia) interferem na manutenção da estabilidade do RN e devem ser rapidamente reconhecidos e minimizados e pela equipe responsável pelo
A fim de avaliar a qualidade do transporte e garantir sua segurança, o Ministério da Saúde recomenda o uso do Trips. Esse escore avalia os seguintes quesitos: temperatura, pressão arterial, desconforto respiratório, oximetria de pulso e estado neurológico.
Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo transversal analisando dois momentos: imediatamente antes e depois do transporte inter-hospitalar, em Recife, no período de março a agosto de 2013.
Para inclusão foram determinados os seguintes critérios: a) solicitação de transporte neonatal inter-hospitalar; b) ambulância do tipo UTI enviada segundo os critérios do médico regulador, com hospital de destino pré-definido pela central de leitos e com senha; c) mãe ou responsável dispor-se voluntariamente a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Para exclusão, foram adotados os seguintes fatores: RN hemodinamicamente instável antes do transporte, refratários às medidas para sua estabilização ou transportados em decorrência de atendimento pré-hospitalar (serviço de resgate).
As variáveis consideradas no estudo foram: dados do RN (idade gestacional, gênero, tipo de parto, idade no momento do transporte, peso ao nascer e no momento do transporte, diagnóstico principal e motivo da transferência), dados relacionados a avaliação pré e pós transporte (estabilidade hemodinâmica, suporte ventilatório e escore Trips), análise de intercorrências médicas e mecânicas (máquinas e ambulância).
Foi realizada a coleta de dados através do prontuário eletrônico do SAMU, a ficha de encaminhamento do paciente e a ficha de preenchida pela equipe no momento do transporte, que havia sido treinada para padronização do escore Trips. Em seguida esses dados foram avaliados com o antes e depois do transporte e classificados em duas categorias: “aumentou” e “manteve/diminuiu”. O transporte foi considerado como de boa qualidade quando classificado em “manteve/diminuiu”.
RESULTADOS
Durante o período de estudos, foram solicitados 42 transportes e, após a aplicação do critério de exclusão, foram selecionados 33 RN.
Na população estudada , observou-se maior prevalência de idade gestacional de 37 e 42 semanas, menos de 7 dias de vida no momento do transporte (mediana de 1 dia de vida) e peso no momento de transporte superior a 2.500 g.
A análise de resultados mostrou que 84,8% foram classificados no grupo “manteve/diminuiu” em relação ao Trips, com igual distribuição das variáveis em relação aos grupos.
Em relação a necessidade de suporte ventilatório, o suporte invasivo foi o mais utilizado. Em relação aos sinais vitais analisados, a temperatura foi o que mais chamou atenção e estava reduzida (36,46± 0,19 para 36,08±0,22) em todos os 5 RN que demonstraram piora no escore, sugerindo ser essa a varíavel mais afetada pelo transporte inter-hospitalar. As demais variáveis (escore trips, SpO2 e PAS) mostraram-se sem alteração significativa.
DISCUSSÃO
Sem dúvida, podemos destacar o baixo espaço amostral da pesquisa é uma condição a ser analisada em relação a análise do transporte.
Além disso, os resultados se contrapõem aos demonstrados até então. Porém, vale observar que são considerados condições prévias do RN como prematuridade, baixo peso ao nascer, idade no momento do transporte e instabilidade são apontados como prejudicadores da qualidade do transporte. No entanto, a população estudada nessa pesquisa estava fora desses fatores, o que pode mostrar um motivo para os resultados divergirem daqueles até então citados pela literatura especializada.
O estudo reflete ainda a necessidade da estabilização do RN antes do transporte, fato esse também ressaltado pela SBP, mencionada na Diretriz de 2011. Afinal o paciente neonatal, por si só, já é extremamente lábil e o ambiente da ambulância dificulta processos invasivos como acessos e intubação, por exemplo. Por isso a recomendação que, caso seja necessário, esses procedimentos devam ser realizados antes do transporte, independente da distância a ser percorrida pela ambulância.
REFERÊNCIAS:
Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas)
Manual de orientações sobre o transporte neonatal / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas.– Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010
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