J\u00e1 \u00e9 sabido o quando a mobiliza\u00e7\u00e3o precoce beneficia os pacientes internados em UTI. Nesse artigo, Taito et al, no entanto, questionam alguns conceitos, dentre eles o que se considera como “precoce” em rela\u00e7\u00e3o a mobiliza\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso, o artigo faz uma an\u00e1lise sobre os protocolos, crit\u00e9rios de inclus\u00e3o (ou exclus\u00e3o), efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da mobiliza\u00e7\u00e3o precoce em pacientes ventilados mecanicamente.<\/p>\n
A FAUTI (Fraqueza Adquirida na UTI) \u00e9 um conceito n\u00e3o mais questionado, que mostra-se presente em pelo menos 25% pacientes que precisam de mais de 7 dias de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica. Essa fraqueza mantem-se ap\u00f3s a alta hospitalar, podendo chegar a 3% no momento da alta e 11% em 2 anos ap\u00f3s a alta hospitalar para cada dia que o paciente permaneceu em ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica.<\/p>\n
Al\u00e9m disso, estudos com pacientes com SDRA demonstram que a diminui\u00e7\u00e3o da mortalidade revelou outra quest\u00e3o de grande import\u00e2ncia. Ap\u00f3s a alta hospitalar, foi relatada queda no progn\u00f3stico funcional e na qualidade de vida dessas pessoas, inclusive com dificuldade de reinser\u00e7\u00e3o no mercado de trabalho, mesmo 1 ano ap\u00f3s a sa\u00edda do hospital. Um estudo de grande import\u00e2ncia publicado em 2009 por Schweickert et al, estudou um n de 104 pacientes sob ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, dividindo-os em 2 grupos. O primeiro grupo recebeu cuidados da fisioterapia e da terapia ocupacional precocemente (em m\u00e9dia 1,5 dias ap\u00f3s in\u00edcio da VM). O segundo grupo recebeu os cuidados habituais, tendo iniciado a mobiliza\u00e7\u00e3o, em m\u00e9dia 7,4 dias ap\u00f3s o in\u00edcio da VM. Os resultados avaliaram o status de independ\u00eancia funcional na alta hospitalar e mostraram que grupo que iniciou a mobiliza\u00e7\u00e3o precoce, 59% do pacientes mostraram resultados positivos, em compara\u00e7\u00e3o com 35% do grupo convencional, al\u00e9m disso, o primeiro grupo ainda demonstrou per\u00edodos mais curtos de Delirium e menor tempo de VM.<\/p>\n Outro estudo, tamb\u00e9m de 2009, publicado pela Critical Care por Burtin et al, demonstrou os efeitos da mobiliza\u00e7\u00e3o em pacientes em VM. Nesse estudo 90 pacientes foram classificados em dois grupos, em um deles, realizavam al\u00e9m do tratamento padr\u00e3o, 20 minutos de cicloerg\u00f4metro durante 5 dias na semana. O outro grupo era submetido apenas ao tratamento padr\u00e3o. Na alta hospitalar foi realizado o teste de caminhada de 6 minutos e no grupo que realizou o treinamento com cicloergometro, a dist\u00e2ncia percorrida pelo paciente foi significativamente maior. Foi constatada tamb\u00e9m maior for\u00e7a no quadr\u00edceps femural.<\/p>\n No entanto, nem todos os estudos corroboram a efic\u00e1cia da mobiliza\u00e7\u00e3o na UTI.<\/p>\n Dois estudos randomizados com mais de 100 pacientes em VM, sendo um de 2013 (Denehy et al) e outro de 2016 (Moss et al) mostraram benef\u00edcios insignificantes nos pacientes submetidos a mobiliza\u00e7\u00e3o. Outro estudo de 2016, de Morris et al analisou 300 pacientes com insufici\u00eancia respirat\u00f3ria e submetidos a VM realizando mobiliza\u00e7\u00e3o passiva, exerc\u00edcios progressivos de resist\u00eancia e mensurou dura\u00e7\u00e3o do tempo de VM, tempo de interna\u00e7\u00e3o na UTI e alta hospitalar e fun\u00e7\u00e3o a longo prazo, comparando com os cuidados habituais, tamb\u00e9m n\u00e3o relatando diferen\u00e7as significativas.<\/p>\n Por\u00e9m, vale ressaltar, que essa diferen\u00e7a pode existir devido a o qu\u00e3o cedo come\u00e7ou a mobiliza\u00e7\u00e3o e a intensidade desses exerc\u00edcios.<\/p>\n Em 2010, Vasilevskis et al, prop\u00f4s o protocolo ABCDE:<\/p>\n A – Awake – Acordar A implanta\u00e7\u00e3o desse protocolo reduz o tempo de VM, diminui a incid\u00eancia de Delirium e aumenta a taxa de mobiliza\u00e7\u00e3o ambulatorial precoce.<\/p>\n EFEITOS ADVERSOS<\/strong><\/p>\n Em rela\u00e7\u00e3o aos efeitos adversos, a mobiliza\u00e7\u00e3o precoce \u00e9 considerada uma pr\u00e1tica segura pela maioria dos estudos que demonstrou menos de 5% desses efeitos.<\/p>\n PROTOCOLOS E CRIT\u00c9RIOS DE INCLUS\u00c3O\/EXCLUS\u00c3O<\/strong><\/p>\n Um fator complicador na an\u00e1lise dos estudos \u00e9 que os crit\u00e9rios de inclus\u00e3o\/exclus\u00e3o n\u00e3o s\u00e3o padronizados e n\u00e3o h\u00e1 protocolos aplicados.<\/p>\n Isso nos mostra que n\u00e3o h\u00e1 ainda um determina\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia, da intensidade, e da forma de realiza\u00e7\u00e3o de como a mobiliza\u00e7\u00e3o seja mais eficaz.<\/p>\n SITUA\u00c7\u00c3O ATUAL E NOVOS ESTUDOS<\/strong><\/p>\n Embora seja um recurso comprovadamente seguro, pesquisas em v\u00e1rios locais indicam que a mobiliza\u00e7\u00e3o precoce n\u00e3o \u00e9 comumente realizada. Quando realizada, a mobiliza\u00e7\u00e3o precoce em pacientes sob ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica em sua grande maioria avan\u00e7a apenas at\u00e9 a realiza\u00e7\u00e3o de exerc\u00edcios sentados, n\u00e3o passando para exerc\u00edcios em p\u00e9 e deambula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Uma exce\u00e7\u00e3o s\u00e3o as UTI’s japonesas, onde 40% dos pacientes realizam exerc\u00edcios em p\u00e9.<\/p>\n <\/p>\n IMPEDIMENTOS<\/strong><\/p>\n Um estudo de 2016, publicado na ATS por Dubb et al, identificou 28 obst\u00e1culos a realiza\u00e7\u00e3o da mobiliza\u00e7\u00e3o precoce, desses, apenas 14 eram relacionados aos pacientes. O estudo ofertou ainda mais de 70 solu\u00e7\u00f5es ou estrat\u00e9gias para contornar essas barreiras.<\/p>\n Como sabemos, no entanto, a conscientiza\u00e7\u00e3o e colabora\u00e7\u00e3o de todos os membros da equipe multiprofissional \u00e9 essencial para que a mobiliza\u00e7\u00e3o seja realizada de maneira adequada e o mais precocemente poss\u00edvel.<\/p>\n REFER\u00caNCIAS:<\/strong><\/p>\n Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:1874\u20131882.<\/p>\n Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009;37:2499\u20132505.<\/p>\n Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, Hawthorne G, et al. Exercise rehabilitation for patients with critical illness: a randomized controlled trial with 12 months of follow-up. Crit Care. 2013;17:R156.<\/p>\n Moss M, Nordon-Craft A, Malone D, Van Pelt D, Frankel SK, Warner ML, et al. A randomized trial of an intensive physical therapy program for acute respiratory failure patients. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:1101\u20131110.<\/p>\n Morris PE, Berry MJ, Files DC, Thompson JC, Hauser J, Flores L, et al. Standardized rehabilitation and hospital length of stay among patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315:2694\u20132702.<\/p>\n Vasilevskis EE, Ely EW, Speroff T, Pun BT, Boehm L, Dittus RS. Reducing iatrogenic risks: ICU-acquired delirium and weakness\u2014crossing the quality chasm. Chest. 2010;138:1224\u20131233.<\/p>\n Dubb R, Nydahl P, Hermes C, Schwabbauer N, Toonstra A, Parker AM, et al. Barriers and strategies for early mobilization of patients in intensive care units. Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724\u2013730. doi: 10.1513\/AnnalsATS.201509-586CME.<\/p>\n <\/p>\n
\nEFIC\u00c1CIA DA MOBILIZA\u00c7\u00c3O PRECOCE<\/strong><\/p>\n
\nB – Breath – Teste de Respira\u00e7\u00e3o Espont\u00e2nea
\nC – Coordena\u00e7\u00e3o do “acordar e respirar”
\nD – Delirium – Manejo e monitora\u00e7\u00e3o
\nE – Exerc\u00edcio – Mobiliza\u00e7\u00e3o Precoce<\/p>\n
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