RESENHA CRÍTICA – TAITO, Shunsuke et al. Early mobilization of mechanically ventilated patients in the intensive care unit. Journal of Intensive Care, v. 4, 2016.

CONTEXTUALIZAÇÃO

Já é sabido o quando a mobilização precoce beneficia os pacientes internados em UTI. Nesse artigo, Taito et al, no entanto, questionam alguns conceitos, dentre eles o que se considera como “precoce” em relação a mobilização. Além disso, o artigo faz uma análise sobre os protocolos, critérios de inclusão (ou exclusão), eficácia e segurança da mobilização precoce em pacientes ventilados mecanicamente.

A FAUTI (Fraqueza Adquirida na UTI) é um conceito não mais questionado, que mostra-se presente em pelo menos 25% pacientes que precisam de mais de 7 dias de ventilação mecânica. Essa fraqueza mantem-se após a alta hospitalar, podendo chegar a 3% no momento da alta e 11% em 2 anos após a alta hospitalar para cada dia que o paciente permaneceu em ventilação mecânica.

Além disso, estudos com pacientes com SDRA demonstram que a diminuição da mortalidade revelou outra questão de grande importância. Após a alta hospitalar, foi relatada queda no prognóstico funcional e na qualidade de vida dessas pessoas, inclusive com dificuldade de reinserção no mercado de trabalho, mesmo 1 ano após a saída do hospital.
EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE

Um estudo de grande importância publicado em 2009 por Schweickert et al, estudou um n de 104 pacientes sob ventilação mecânica, dividindo-os em 2 grupos. O primeiro grupo recebeu cuidados da fisioterapia e da terapia ocupacional precocemente (em média 1,5 dias após início da VM). O segundo grupo recebeu os cuidados habituais, tendo iniciado a mobilização, em média 7,4 dias após o início da VM. Os resultados avaliaram o status de independência funcional na alta hospitalar e mostraram que grupo que iniciou a mobilização precoce, 59% do pacientes mostraram resultados positivos, em comparação com 35% do grupo convencional, além disso, o primeiro grupo ainda demonstrou períodos mais curtos de Delirium e menor tempo de VM.

Outro estudo, também de 2009, publicado pela Critical Care por Burtin et al, demonstrou os efeitos da mobilização em pacientes em VM. Nesse estudo 90 pacientes foram classificados em dois grupos, em um deles, realizavam além do tratamento padrão, 20 minutos de cicloergômetro durante 5 dias na semana. O outro grupo era submetido apenas ao tratamento padrão. Na alta hospitalar foi realizado o teste de caminhada de 6 minutos e no grupo que realizou o treinamento com cicloergometro, a distância percorrida pelo paciente foi significativamente maior. Foi constatada também maior força no quadríceps femural.

No entanto, nem todos os estudos corroboram a eficácia da mobilização na UTI.

Dois estudos randomizados com mais de 100 pacientes em VM, sendo um de 2013 (Denehy et al) e outro de 2016 (Moss et al) mostraram benefícios insignificantes nos pacientes submetidos a mobilização. Outro estudo de 2016, de Morris et al analisou 300 pacientes com insuficiência respiratória e submetidos a VM realizando mobilização passiva, exercícios progressivos de resistência e mensurou duração do tempo de VM, tempo de internação na UTI e alta hospitalar e função a longo prazo, comparando com os cuidados habituais, também não relatando diferenças significativas.

Porém, vale ressaltar, que essa diferença pode existir devido a o quão cedo começou a mobilização e a intensidade desses exercícios.

Em 2010, Vasilevskis et al, propôs o protocolo ABCDE:

A – Awake – Acordar
B – Breath – Teste de Respiração Espontânea
C – Coordenação do “acordar e respirar”
D – Delirium – Manejo e monitoração
E – Exercício – Mobilização Precoce

A implantação desse protocolo reduz o tempo de VM, diminui a incidência de Delirium e aumenta a taxa de mobilização ambulatorial precoce.

EFEITOS ADVERSOS

Em relação aos efeitos adversos, a mobilização precoce é considerada uma prática segura pela maioria dos estudos que demonstrou menos de 5% desses efeitos.

PROTOCOLOS E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO

Um fator complicador na análise dos estudos é que os critérios de inclusão/exclusão não são padronizados e não há protocolos aplicados.

Isso nos mostra que não há ainda um determinação da frequência, da intensidade, e da forma de realização de como a mobilização seja mais eficaz.

SITUAÇÃO ATUAL E NOVOS ESTUDOS

Embora seja um recurso comprovadamente seguro, pesquisas em vários locais indicam que a mobilização precoce não é comumente realizada. Quando realizada, a mobilização precoce em pacientes sob ventilação mecânica em sua grande maioria avança apenas até a realização de exercícios sentados, não passando para exercícios em pé e deambulação.

Uma exceção são as UTI’s japonesas, onde 40% dos pacientes realizam exercícios em pé.

IMPEDIMENTOS

Um estudo de 2016, publicado na ATS por Dubb et al, identificou 28 obstáculos a realização da mobilização precoce, desses, apenas 14 eram relacionados aos pacientes. O estudo ofertou ainda mais de 70 soluções ou estratégias para contornar essas barreiras.

Como sabemos, no entanto, a conscientização e colaboração de todos os membros da equipe multiprofissional é essencial para que a mobilização seja realizada de maneira adequada e o mais precocemente possível.

REFERÊNCIAS:

Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:1874–1882.

Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009;37:2499–2505.

Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, Hawthorne G, et al. Exercise rehabilitation for patients with critical illness: a randomized controlled trial with 12 months of follow-up. Crit Care. 2013;17:R156.

Moss M, Nordon-Craft A, Malone D, Van Pelt D, Frankel SK, Warner ML, et al. A randomized trial of an intensive physical therapy program for acute respiratory failure patients. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:1101–1110.

Morris PE, Berry MJ, Files DC, Thompson JC, Hauser J, Flores L, et al. Standardized rehabilitation and hospital length of stay among patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315:2694–2702.

Vasilevskis EE, Ely EW, Speroff T, Pun BT, Boehm L, Dittus RS. Reducing iatrogenic risks: ICU-acquired delirium and weakness—crossing the quality chasm. Chest. 2010;138:1224–1233.

Dubb R, Nydahl P, Hermes C, Schwabbauer N, Toonstra A, Parker AM, et al. Barriers and strategies for early mobilization of patients in intensive care units. Ann Am Thorac Soc. 2016;13:724–730. doi: 10.1513/AnnalsATS.201509-586CME.