Posts

COMO O SUS ESTÁ ORGANIZADO – As Redes e os Princípios (Parte 1)

/em /por

A Constituição Federal, de 1988, garante a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Isso não é o que acontece em todos os lugares. Em alguns países, como o EUA, por exemplo, qualquer serviço de saúde é pago, inclusive a lei americana exige que os cidadãos tenham um convênio particular. No Brasil, todos têm direito a saúde e gratuita e é por isso que o nosso sistema de saúde é classificado como universal.

A constituição ainda prevê que o Sistema de Saúde, que é único, seja integrado e organizado em forma de redes regionais e hierarquizadas. Essas características visam manter um sistema descentralizado, que proporcione atendimento integral e que incentive a participação comunitária. Tal arranjo organizacional é fundamental pra um país complexo, extenso e diverso como o nosso.

Com a implantação do SUS, a partir da 1990, houve ampliação do acesso às ações e serviços de saúde e nesse contexto surge a ideia das Redes de Atenção à Saúde (RAS). Essas redes, regulamentadas em 2011, surgem com a proposta de promover a integralidade do atendimento, por meio da integração de municípios, regiões de saúde e estados. 

Essa distribuição regional, também visa manter a equidade, ou seja proporcionar os serviços de acordo com as necessidades de cada perfil regional, promovendo sempre o acesso universal e a integralidade do serviços de saúde.

Porém, apesar da proposta da RAS de promover uma integração dos sistemas, a fragmentação dos serviços ainda é um dos grandes desafios do SUS. Dentre esses desafios, podemos destacar os diferentes modelos assistenciais, o alinhamento das competências em municípios e estados,  e o financiamento em saúde.  

É a RAS, portanto uma das unidades fundamentais para a organização do SUS com vistas a atender os princípios de universalidade, equidade e integralidade. Para isso, sua operacionalização deve possuir três elementos constitutivos: área de abrangência, estrutura operacional e sistema lógico de funcionamento, que determina o modelo de atenção à saúde.

Nesse sentido,  a área de abrangência das RAS visa estabelecer uma área geográfica e populacional que permita garantir tempo e resposta adequada às demandas e que possua a viabilidade operacional para prestação do cuidado. 

Já sobre a estrutura operacional, a RAS possui 5 elementos contituintes: APS (coordenadora do cuidado e dos fluxos e contrafluxos), atenção especializada, sistemas de apoio (prestam serviços à todos os níveis de atenção da rede), sistemas logísticos (soluções tecnológicas baseadas em tecnologia da informação) e governança (gestão, qualidade e financiamento).

O grande ruído para efetiva implementação das RAS é a negociação entre os gestores dos entes federados (municípios e estados), gestores dos serviços de sa´úde e prestadores de serviços. Tudo isso, além do caráter técnico, esbarra em interesses políticos. 

Para gerenciar todo esse processo foram criados os Comitês Executivos das RAS, que incluem a participação de prestadores de serviços, controle social  e representantes do Ministério da Saúde. Essa formação deve permitir uma integração entre os olhares técnico e político, promovendo uma governança adequada aos objetivos da RAS. Cabe, no entanto, à Comissão Intergestores Bipartite de cada estado (composta por representantes do estado e dos municípios), regular a formação desses comitês.

No post seguinte falaremos sobre Linhas de Cuidado e sua importância na resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância.

REFERÊNCIAS

PAIM, Jairnilson Silva (Ed.). SUS, Sistema Único de Saúde: tudo o que você precisa saber. Atheneu, 2019.

REGIÕES DE SAÚDE – Garantindo a integralidade do acesso aos serviços

/em /por

O SUS é um sistema universal de saúde e essa característica, em um país de dimensões continentais e com tamanha complexidade como o Brasil, tornam o acesso aos serviços de saúde um processo extremamente difícil de ser gerenciado. Nesse cenário, visando garantir a integralidade da assistência à saúde, há uma descentralização político administrativa do nosso sistema de saúde.

No entanto, seria extremamente complexo manter todos os serviços de saúde em cada município. Para isso, são organizadas às regiões de saúde, pelo Decreto nº 7.508, de 2011, que por definição é um “espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização e o planejamento de ações e serviços de saúde.”

Nesse espaço, é necessário que no mínimo exista a disponibilidade dos seguintes serviços: 

  • atenção primária; 
  • urgência e emergência; 
  • atenção psicossocial; 
  • atenção ambulatorial especializada e hospitalar; 
  • vigilância em saúde 

A Atenção Primária à Saúde (APS), inserida nessa organização, funciona como porta de entrada no sistema, estabelecendo um elo entre a pessoa e o serviço que ela necessita e, ainda, atuando como ordenadora da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Para que tudo isso funcione de forma ordenada, a RAS deve ser organizada de forma hierarquizada de acordo com a complexidade dos serviços. 

Vale ressaltar que a APS é a principal, mas não a única porta de entrada, constituindo-se também como meios de acesso a atenção de urgência e emergência, atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto.

Assim, além da delimitação geográfica de quais municípios irão compor a Região de Saúde, ainda é necessário que o estado estabeleça os limites geográficos e a população atendida, o rol de ações e serviços que serão disponibilizados, e as responsabilidades dos entes federativos relacionadas a sua execução e financiamento, além da acessibilidade e forma de oferta dos serviços.

O Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, é dividido em 9 regiões:

Para cada uma dessas regiões há um diagnóstico regional da saúde com informações demográficas, indicadores e os detalhamento dos serviços oferecidos. O planejamento, apontado no diagnóstico, é fundamental para que a União garanta o repasse de recursos, com base nas necessidades de cada região, visando diminuir as desigualdades. Esse planejamento é obrigatório para o setor público e sugerido para o setor privado.

Quanto à gestão, o gerenciamento das regiões é realizado pela Comissão Intergestores. Cabe a essa comissão definir como as políticas de saúde serão implementadas na região. Além disso, funciona como um espaço contínuo de negociação entre os gestores municipais e estadual, pactuando as regras relacionadas ao funcionamento da região. 

Todo esse aparato é ordenado pelo Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde (COAPS) em que cada município e o estado estabelecem a divisão das competências, controle e avaliação. É uma forma de auto ordenação, com o estabelecimento das responsabilidades de cada integrante, permitindo, assim, um sistema organizado de forma sistemática, cooperativa e solidária.

Entendeu agora a necessidade do SUS ser descentralizado?

REFERÊNCIAS

Vigilância em saúde – o que é e para que serve

/em /por

A Vigilância em Saúde é uma Política Nacional, regulamentada pela Resolução Nº 588, 2018 do Conselho Nacional de Saúde. Ela é definida como um processo constante de coleta, consolidação, análise e divulgação de dados relacionados à saúde com o objetivo de planejar e implementar políticas públicas de proteção da saúde, prevenção e controle de agravos e doenças, assim como a promoção de saúde. Essas atribuições incluem a regulação, intervenção e atuação em condicionantes e determinantes da saúde.

Essa política propõe uma interseção sobre algumas áreas da saúde como as vigilâncias epidemiológica e sanitária e uma ampliação do olhar da vigilância para a análise de condições que determinam e a saúde, com um planejamento de ações mais abrangentes. Além disso, propõe uma redefinição de práticas contruindo um modelo assistencial articulando ações em ação em diversos níveis, aspectos territoriais, processos de trabalho, envolvendo uma atuação intersetorial. 

Devido a essas questões, a Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS) é definida como essencial para o SUS tendo caráter universal, transversal e orientador do modelo de atenção nos territórios, sendo a sua gestão de responsabilidade exclusiva do poder público.

Com essa lógica e tendo em vista que a saúde é universal, a vigilância em saúde deve estar presente em todas as instâncias e pontos da Rede de Atenção à Saúde do SUS e isso acontece na forma tanto na coleta e análise de dados, como na elaboração de conjunta de protocolos e linhas de cuidado, matriciamento, definição de estratégias e organização de processos de trabalho.

Porém, apesar de abranger todo território nacional, a vigilância em saúde deve ser priorizada nas área de maior vulnerabilidade social, visando diminuir as desigualdades. 

Estão inclusos na PNVS todos  os estabelecimentos de saúde, públicos e privados, além de estabelecimentos relacionados à produção e circulação de bens de consumo e tecnologias que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde.

Sendo assim, a finalidade da PNVS é definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observados pelas três esferas de gestão do SUS, para o desenvolvimento da vigilância em saúde, visando a promoção e a proteção da saúde e a prevenção de doenças e agravos, bem como a redução da morbimortalidade, vulnerabilidades e riscos decorrentes das dinâmicas de produção e consumo nos territórios.

REFERÊNCIAS

TEIXEIRA, Maria Glória et al. Vigilância em Saúde no SUS-construção, efeitos e perspectivas. Ciência & Saúde Coletiva, v. 23, p. 1811-1818, 2018.

http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2018/Reso588.pdf

https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/p/politica-nacional-de-vigilancia-em-saude-1#:~:text=2%C2%BA%20A%20Pol%C3%ADtica%20Nacional%20de,Art.

Rede de Atenção à Saúde – Colocando em prática os princípios do SUS

/0 Comentários/em /por

A Rede de Atenção à Saúde surgiu com para proporcionar ao usuário a efetivação dos princípios do SUS: Universalidade (todos têm direito à saúde pública), Integralidade (cuidado promovido para atender às pessoas como um todo) e Equidade (tratar desigualmente os desiguais, promovendo o cuidado de acordo com as necessidades).

Nesse sistema de rede, instituído pela Portaria nº 4.279/10, do Ministério da Saúde, a saúde é organizada por pontos de atenção, tendo a Atenção Primária em Saúde (APS) como organizadora do processo. 

Na RAS há uma divisão da estrutura operacional, que deve funcionar da seguinte forma:

  • Centro de comunicação – APS
  • Pontos de atenção – Atenção Secundária (emergências, urgências e atendimentos especializados) e Atenção Terciária (serviços de alta complexidade)
  • Sistemas de apoio – diagnóstico e terapêutico, assistência farmacêutica, teleassistência e informação em saúde
  • Sistemas logísticos – registro eletrônico em saúde, prontuário clínico, sistemas de acesso regulado à atenção e sistemas de transporte em saúde
  • Sistema de governança – Gerenciamento, auditoria e controle da rede de serviços

A RAS foi idealizada para que, a partir da APS, a pessoa pudesse entrar no SUS e receber o cuidado em saúde de forma integral para atender suas necessidades. Dessa forma, as demandas primeiro seriam recebidas nas clínicas da família e o que ali não pudesse ser resolvido, seria encaminhado para atenção especializada, por um sistema de referência e contrarreferência. 

Isso significa que o contato não é interrompido quando a pessoa é encaminhada pela atenção especializada, muito pelo contrário. Ao receber o atendimento e ter sua demanda resolvida (ou acompanhada) na atenção secundária/terciária, o usuário retorna a clínica da família, que continua o acompanhamento de todas as demais questões de saúde. É isso que se chama de longitudinalidade. 

Por exemplo, uma criança possui um atraso no desenvolvimento motor identificado na consulta de puericultura (APS). O profissional responsável pela consulta encaminhará a criança para atenção especializada com uma referência (uma descrição do caso). O profissional na atenção secundária vai receber essa criança e dar início ao atendimento e enviará ao profissional da atenção primária a sua contrarreferência, com as suas informações, plano de tratamento, conduta e etc. Dessa forma, o profissional da APS, que continuará assistindo à criança, também terá as informações do andamento do atendimento em outros níveis de atenção, bem como exames e procedimentos. 

Para que essa rede funcione de forma adequada, no entanto, além da comunicação eficiente há uma série de questões que precisam ser tratadas. Manter uma APS forte e estruturada, qualificada para resolver demandas é o primeiro fator, pois nossa população possui uma enorme quantidade de condições crônicas de saúde que podem ser resolvidas ainda na APS e isso não ocorre por vários fatores como a falta de recursos humanos e materiais, ausência de cobertura, profissionais não qualificados para esse perfil de atendimento, dentre outros.

Além disso, como a demanda é muito grande, muitas vezes os serviços secundários estão voltados quase que exclusivamente para as condições e eventos agudos, o que faz os processos eletivos, identificados e encaminhados pela rede, demorarem e, em algum momento, complicarem e tornarem-se urgências. Lembrando que prevenir é sempre mais barato do que remediar. 

Para comprovar esse velho ditado, sobram artigos falando sobre o impacto desse sistema e organização em rede na redução da mortalidade cardio e cerebrovascular; e nas inequidades raciais destas internações; além da diminuição da inequidade no acesso aos serviços de saúde, entre outros.

Há ainda redes temáticas, que promovem essa organização em torno de situações específicas:

  • Rede de atenção à Saúde Materna e Infantil (Rede Cegonha)
  • Rede de Atenção às urgências e emergências (RUE)
  • Rede Atenção à Saúde das pessoas com doenças crônicas
  • Rede de cuidado à pessoa com deficiência

É muito legal, não é? É por isso que precisamos defender o SUS, para que tudo isso possa ser uma realidade efetiva por todos as regiões, permitindo que todos os brasileiros recebam esse cuidado. 

Vou deixar uma dica de um ebook muito legal (e gratuito) sobre o assunto! 

OLIVEIRA, Nerícia Regina de Carvalho et al. Redes de atenção à saúde: a atenção à saúde organizada em redes. 2015.

Avaliação do transporte neonatal

/em , , , /por

Resenha Crítica: REFERÊNCIA: Romanzeira JC, Sarinho SW. Quality Assessment of Neonatal Transport performed by the Mobile Emergency Medical Services (Samu). J Pediatr (Rio J). 2015;91:380-5.

O objetivo do estudo avaliar a qualidade do transporte realizado pelo SAMU, usando como instrumento de avaliação o Trips (Transport Risk Index of Phisiologic Stabilit), avaliando as seguintes variáveis: Características dos recém-nascidos, intercorrências de aspecto médico e mecânico (das máquinas e da ambulância) e a estabilidade, antes e depois do transporte.

O estudo baseou-se na observação do antes e depois de 33 recém-nascidos, sendo 57,6% do sexo masculino, 63,6% nascidos a termo, 39,4% com peso ao nascer abaixo de 2.500g e tendo como causa para solicitação a insuficiência respiratória em 42,4% dos casos. A duração média do transporte foi de 58 minutos.

Apesar de desde 1990 já haverem estudos demonstrando a importância da transferência neonatal sobre desfechos importantes como mortalidade e morbidade perinatal, ainda há uma escassez de estudos sobre o assunto.

Em 2011, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), publicou um manual e um curso voltado para o transporte neonatal, no qual, dentre outros fatores, constava a estabilização do recém-nascido como um dos pontos relacionados a segurança do transporte. Além disso, conceitua-se como objetivo do transporte a manutenção ou, até mesmo, melhoria das condições gerais quando o paciente adentrar a unidade de destino.

Marba , Guinsburg, Almeida, Nader, Vieira, Ramos, et al. Transporte de
recém-nascido de alto risco: diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pediatria 2011.

É importante notar que, tanto fatores independentes ao transporte (status de gravidade pré-transporte, idade gestacional, peso e uso de drogas vasoativas) como fatores diretamente relacionados (vibrações, barulho excessivo e diferença de temperatura, distância e tempo de duração do transporte e condições da rodovia) interferem na manutenção da estabilidade do RN e devem ser rapidamente reconhecidos e minimizados e pela equipe responsável pelo

A fim de avaliar a qualidade do transporte e garantir sua segurança, o Ministério da Saúde recomenda o uso do Trips. Esse escore avalia os seguintes quesitos: temperatura, pressão arterial, desconforto respiratório, oximetria de pulso e estado neurológico.

Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011.

 

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal analisando dois momentos: imediatamente antes e depois do transporte inter-hospitalar, em Recife, no período de março a agosto de 2013.

Para inclusão foram determinados os seguintes critérios: a) solicitação de transporte neonatal inter-hospitalar; b) ambulância do tipo UTI enviada segundo os critérios do médico regulador, com hospital de destino pré-definido pela central de leitos e com senha; c) mãe ou responsável dispor-se voluntariamente a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Para exclusão, foram adotados os seguintes fatores: RN hemodinamicamente instável antes do transporte, refratários às medidas para sua estabilização ou transportados em decorrência de atendimento pré-hospitalar (serviço de resgate).

As variáveis consideradas no estudo foram: dados do RN (idade gestacional, gênero, tipo de parto, idade no momento do transporte, peso ao nascer e no momento do transporte, diagnóstico principal e motivo da transferência), dados relacionados a avaliação pré e pós transporte (estabilidade hemodinâmica, suporte ventilatório e escore Trips), análise de intercorrências médicas e mecânicas (máquinas e ambulância).

Foi realizada a coleta de dados através do prontuário eletrônico do SAMU, a ficha de encaminhamento do paciente e a ficha de preenchida pela equipe no momento do transporte, que havia sido treinada para padronização do escore Trips. Em seguida esses dados foram avaliados com o antes e depois do transporte e classificados em duas categorias: “aumentou” e “manteve/diminuiu”. O transporte foi considerado como de boa qualidade quando classificado em “manteve/diminuiu”.

 

RESULTADOS

Durante o período de estudos, foram solicitados 42 transportes e, após a aplicação do critério de exclusão, foram selecionados 33 RN.

Na população estudada , observou-se maior prevalência de idade gestacional de 37 e 42 semanas, menos de 7 dias de vida no momento do transporte (mediana de 1 dia de vida) e peso no momento de transporte superior a 2.500 g.

A análise de resultados mostrou que 84,8% foram classificados no grupo “manteve/diminuiu” em relação ao Trips, com igual distribuição das variáveis em relação aos grupos.

Em relação a necessidade de suporte ventilatório, o suporte invasivo foi o mais utilizado. Em relação aos sinais vitais analisados, a temperatura foi o que mais chamou atenção e estava reduzida (36,46± 0,19 para 36,08±0,22) em todos os 5 RN que demonstraram piora no escore, sugerindo ser essa a varíavel mais afetada pelo transporte inter-hospitalar. As demais variáveis (escore trips, SpO2 e PAS) mostraram-se sem alteração significativa.

 

DISCUSSÃO

Sem dúvida, podemos destacar o baixo espaço amostral da pesquisa é uma condição a ser analisada em relação a análise do transporte.

Além disso, os resultados se contrapõem aos demonstrados até então. Porém, vale observar que são considerados condições prévias do RN como prematuridade, baixo peso ao nascer, idade no momento do transporte e instabilidade são apontados como prejudicadores da qualidade do transporte. No entanto, a população estudada nessa pesquisa estava fora desses fatores, o que pode mostrar um motivo para os resultados divergirem daqueles até então citados pela literatura especializada.

O estudo reflete ainda a necessidade da estabilização do RN antes do transporte, fato esse também ressaltado pela SBP, mencionada na Diretriz de 2011. Afinal o paciente neonatal, por si só, já é extremamente lábil e o ambiente da ambulância dificulta processos invasivos como acessos e intubação, por exemplo. Por isso a recomendação que, caso seja necessário, esses procedimentos devam ser realizados antes do transporte, independente da distância a ser percorrida pela ambulância.

 

REFERÊNCIAS:

Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicas)

Manual de orientações sobre o transporte neonatal / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas.– Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010

 

Gostou? Aproveite e garantua sua vaga no curso de Ventilação Mecânica Neonatal e Pediátrica.

Curso para medicos e fisioterapeutas sobre ventilação mecãnica neonatal e pediátrica.