Intubação orotraqueal: Tudo o que o fisioterapeuta precisa
Um passo a passo para ensinando tudo o que o fisioterapeuta precisa para perder o medo da intubação orotraqueal.
COMO O SUS ESTÁ ORGANIZADO – Linhas de Cuidado e a promoção da equidade (Parte 2)
Como vimos no post anterior, as Redes de Atenção à Saúde são a base da organização regional do SUS. Essas redes também podem se organizar de formas temáticas agrupando componentes variados e lógicos, mesmo que alguns componentes coexistam entre elas. Dessa forma, requerem ações que englobam qualificação, informação, regulação, promoção e vigilância em saúde específicas para seu objetivo.
| Rede Cegonha – Atenção Materno-Infantil | Pré-natal Parto e Nascimento Puerpério e atenção à criança Sistema Logístico – transporte sanitário e regulação |
| Rede de Atenção à Urgência e Emergência | Promoção, proteção e vigilância à saúde APS SAMU Sala de estabilização Força Nacional de Saúde do SUS UPA 24 horas Hospital Atenção domiciliar |
| Rede de Atenção Psicossocial | APS Atenção psicossocial Urgência e emergência Atenção residencial de caráter transitório Atenção em hospitais gerais Estratégias de desinstitucionalização Reabilitação psicossocial |
| Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência | APS CER Oficinas ortopédicas (local e itinerante) Centros-dia Serviço de atenção odontológica Serviços de atenção domiciliar Hospital |
| Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doença Crônica | APS Atenção especializada – ambulatorial, hospitalar, urgência/emergência Sistema de apoio Sistema logístico Regulação Governança |
Dentro de uma Rede Temática temos as linhas de cuidado, que são uma forma de articulação de recursos e serviços de saúde orientadas para promover um itinerário terapêutico dentro de necessidades específicas. Esse itinerário terapêutico pode ser entendido como o percurso que o paciente faz dentro do sistema de saúde, entre as diferentes unidades de atendimento, diagnóstico e tratamento. A intenção das linhas de cuidado é promover uma resposta ágil e eficiente para as condições de maior relevância epidemiológica.
Devido a amplitude de situações concentrada em uma rede temática, podemos ter mais de uma linha de cuidado vinculada à cada rede, que inclusive pode se interseccionar na medida das necessidades de cada indivíduo.
A Atenção Primária à Saúde (APS), funciona como coordenadora desse itinerário e, com a articulação promovida com as linhas de cuidado, tem a intenção de proporcionar melhor comunicação entre as equipes e serviços, com foco na programação das ações a serem desenvolvidas e buscando uma padronização de atendimento. Essa organização protege o usuário no itinerário, pois promove a continuidade dos atendimentos, devido a coordenação de todo o processo pela APS.
Assim, os objetivos das linhas de cuidado são:
- Promover o cuidado centrado na pessoa e suas necessidades
- Criar fluxos assistenciais com planejamentos terapêuticos seguros em diferentes níveis de atenção
- Estabelecer o itinerário terapêutico ideal de acordo com as necessidades de cada usuário
A operacionalização das atividades propostas pelas linhas de cuidado, no entanto, tem estreita relação com as Regiões de Saúde e as Redes de Atenção à Saúde (RAS), que falamos anteriormente em outros posts. Assim, o estabelecimento dos serviços necessários depende de uma boa articulação da RAS e da pactuação entre os integrantes dos diferentes componentes da Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
Atualmente, o Ministério da Saúde propõe as seguintes linhas de cuidado prioritárias listadas abaixo. Clicando em cada uma delas haverá o direcionamento para o portal com fluxos, protocolos e referências:
- Acidente Vascular Cerebral (AVC) no Adulto
- Asma
- Diabetes Mellitus tipo 2 (Primeira Versão)
- Doença Renal Crônica (DRC) em Adultos
- Dor Torácica
- Hepatites Virais
- Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) no Adulto
- HIV / Aids no adulto
- Obesidade no adulto
- Puericultura
- Tabagismo
- Transtorno do Espectro Autista (TEA) na criança
- Síndrome de infecção congênita pelo vírus Zika (SCZ)
REFERÊNCIAS:
- BRASIL. Implantação das Redes de Atenção à Saúde e outras estratégias da SAS. 2014.
- Linhas de Cuidado do Ministério da Saúde
- PAIM, Jairnilson Silva (Ed.). SUS, Sistema Único de Saúde: tudo o que você precisa saber. Atheneu, 2019.
BNM na VM vale realmente a pena?
“Vamos bloquear senão será impossível ventilar.” Quem não ouviu essa frase num plantão COVID, deu plantão errado..rs Mas realmente esse é um recurso válido na ventilação mecânica?
Leia maisNão extube seu paciente antes disso!
Você já ouviu falar no Cuff Leak Test? Não? Então, deixe de viver perigosamente e venha entender porque isso é fundamental na avaliação sobre a possibilidade de extubação de um paciente.
Leia maisVocê pode estar usando o oxigênio da maneira errada!
O oxigênio é conhecido como o gás da vida. Mas será que quanto mais melhor? A resposta é NÃO! Tudo que é demais sobra, e tudo que sobra vai para o lixo. Em relação ao oxigênio, além de sobrar, ainda causa uma série de danos. Se você está usando para todo e qualquer paciente que chega no seu serviço, você está fazendo muito mal a ele.
Mas, então, porque quase todo mundo que está no CTI ou na emergência acaba ganhando alguma forma de suplementação de oxigênio? Hábito! Sabe daqueles que a gente não questiona por que faz? Então! Ao colocar o oxigênio, seja na forma de cateter ou máscara, há a sensação de que o paciente irá respirar melhor e ficar mais confortável! Só tenho uma coisa a dizer: oxigênio não é chupeta! Não acalma, não organiza e não traz para o centro!
Oxigênio é um recurso valioso, mas deve ser usado se, e somente se, o paciente possuir sinais de hipoxemia. O principal deles, facilmente percebido, é a saturação periférica de oxigênio (SpO2). Isso mesmo, aquela que você mede com o oxímetro. Rápido, fácil, indolor e vai te mostrar se as hemácias estão totalmente carregadas de oxigênio ou não. Lembrando: é a hemoglobina, proteína localizada na hemácia, a principal responsável por transportar oxigênio para o tecido.
Todas as recomendações atuais nos informam que devemos assegurar uma SpO2 entre 92-96% e ainda considerar que pacientes hipoxêmicos crônicos, como os aqueles com DPOC, podem ter uma SpO2 de base mais baixa e, nesse caso, sem necessidade de suplementação.
Então, vem comigo. Adianta dar mais oxigênio se as hemácias estiverem completamente carregadas? Não! Se a SpO2 estiver dentro desse alvo que falamos acima, não precisamos suplementar oxigênio. Para atingir uma SpO2 em torno de 89%, precisamos garantir uma quantidade de oxigênio dissolvido no plasma acima de 60 mmHg. Com 104 mmHg temos uma SpO2 98%. Esse oxigênio dissolvido no sangue, chamamos de PaO2, que é medida da gasometria arterial.
Porém, o que realmente incomoda nessa questão da suplementação de oxigênio é que o nosso corpo tem estratégias para lidar com a hipóxia como, por exemplo, o aumento do débito cardíaco, aumento da extração de oxigênio, aumento da ventilação, dentre outros. Porém, você sabia que nosso corpo não sabe lidar com a hiperóxia (aumento da quantidade de oxigênio além do fisiológico). E daí? Se liga em algum das consequências da hiperóxia:
- Destruição dos pneumócitos I
- Aumento do edema inflamatório
- Atelectasia de absorção
- Lesão endotelial
- Diminuição da capacidade vital
- Diminuição da complacência
- Diminuição da difusão
- Formação de fibrose
Só essa listinha de prejuízos acima, já é uma excelente razão para você evitar a todo custo causar hiperóxia no seu paciente. Além disso, nem toda hipoxemia é resolvida com suplementação de oxigênio, mas isso é papo para um outro dia!
Se liga nesse artigo que é uma referência sobre o assunto!
SCHJØRRING, Olav L. et al. Lower or higher oxygenation targets for acute hypoxemic respiratory failure. New England Journal of Medicine, v. 384, n. 14, p. 1301-1311, 2021. Acesse pelo link: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2032510
Fisioterapia Respiratória nas Cirurgias Cardíacas Pediátricas
As cardiopatias são os defeitos congênitos mais comuns no nascimento, acometendo de 8 a 10 crianças a cada 1.000 nascidos vivos. Anualmente, as estimativas em todo o Brasil, são de aproximadamente 28 mil novos casos de cardiopatias, sendo estimado que são necessárias no mesmo período 23 mil procedimentos cirúrgicos para a correção de defeitos congênitos. As alterações mais comuns que precisam de cirurgia são a tetralogia de Fallot, estenose valvar pulmonar, transposição dos grandes vasos ou das grandes artérias (TGA), persistência do canal arterial (PCA), coartação da aorta, comunicação interauricular (CIA) ou interventricular (CIV).
As causas de morbidade e mortalidade nas cirurgias cardíacas em adultos já foram definidas, sendo elas as complicações pulmonares. Os dados referentes as cirurgias pediátricas ainda estão indefinidas, sendo as mais comuns alterações da mecânicas respiratória, principalmente se as cirurgias forem associadas a circulação extracorpórea (CEC). Só é sabido que quanto mais precoce for a cirurgia, menos sequelas físicas e psicológicas a criança terá. As cirurgias cardíacas pediátricas atualmente têm um universo próprio, envolvendo a integração entre dados clínicos, os avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novas técnicas. Buscando resultados mais efetivos e menos agressivos para as crianças.
A atuação de uma equipe multidisciplinar nos períodos pré, peri e pós-operatório tem sido cada vez mais utilizado, nessa a equipe o fisioterapeuta tem sido muito solicitado para melhorar o quadro clínico do paciente, prevenir e recuperar complicações pulmonares, auxiliar na reabilitação social, reduzir os efeitos deletérios provenientes da cirurgia e da restrição ao leito.
As principais complicações pulmonares no pós-cirúrgico pediátrico são: atelectasia, pneumonia, derrame pleural, pneumotórax, quilotórax, hipertensão pulmonar, hemorragia pulmonar e paralisa diafragmática, sendo as duas primeiras as mais frequentes.
A atelectasia é definida como um colapso alveolar em uma região do parênquima pulmonar, piorando a oxigenação, diminuindo a complacência pulmonar, provoca inibição da tosse e do clerance pulmonar. Pode levar a insuficiência e aumentar a resistência vascular pulmonar.
A pneumonia é uma das causas mais frequentes de infecção nosocomial no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, sendo considerada uma causa importante de morbimortalidade nessa população.
As cirurgias cardíacas que são associadas à CEC, tem como efeito o aumento da permeabilidade capilar gerando edema, o que leva a diminuição da complacência pulmonar e da área de trocas gasosas, também leva ao colabamento das vias aéreas, diminuição da capacidade residual funcional e hipoxemia.
Alguns estudos apontam os seguintes benefícios da atuação da fisioterapia: melhora da oxigenação, preservação de condições satisfatórias de ventilação pulmonar, manutenção da permeabilidade das vias aéreas, melhora do volume expiratório, da complacência e resistência pulmonar, além da diminuição do tempo de permanência nos centros de terapia intensiva (CTI), auxílio na deambulação precoce e redução do tempo de internação hospitalar.
Para que o fisioterapeuta eleja a intervenção mais adequada para o paciente pediátrico, independente do período de internação, o mesmo deve ter conhecimento da fisiopatologia da cardiopatia em questão, além da compreensão da anatomia, do tipo de cirurgia (reparadora ou paliativa) e a condição clínica do paciente. Após a análise desses fatores, o fisioterapeuta consegue selecionar as abordagens mais efetivas. Dependendo da cardiopatia os cuidados durante o manejo fisioterapêutico irão mudar, já que cada intervenção e a condição clínica do paciente são fatores de risco que resultam em diferentes variáveis para uma ação bem sucedida.
Autora:
Anna Vitoria Ribeiro – Acad. Fisioterapia UNIFESO
Braile, D. M.; Godoy, M. F. História da cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol. 1996;66(6):329-37.
Hijazi, Z. M.; Awad, S. M. Pediatric cardiac interventions. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(6):603–11.
Kavanagh, B. P. Perioperative atelectasis. Minerva Anestesiol. 2008; 74(6):285-7.
Leguisamo, C.P.; Kalil, R. A. K.; Furlani, A. P. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(2):134-41.
Main, E.; Castle, R.; Newham, D.; Stocks, J. Respiratory physiotherapy vs. suction: the effects on respiratory function in ventilated infants and children. Intensive Care Med. 2004;30(6):1144-51.
Shepherd, R. B. Fisioterapia em pediatria. 3ª ed. São Paulo: Editora Santos;1995. p.421.
Sofia, R. R.; Almeida, L. G. Complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Fisioterapia em cardiologia: da UTI à reabilitação. 1ª ed. São Paulo: Roca;2000. p.31-45.